Narrador: Bienvenidas y bienvenidos al primer episodio de ARCHIVO EMERGENTE, un podcast del Proyecto Especial Bicentenario para pensar el pasado, el presente y el futuro del Perú, a la luz de la pandemia.

En este episodio hablaremos de la crisis sanitaria. Nos acompañará Marcos Cueto, historiador de la salud y autor de El regreso de las epidemias.

Empezaremos este episodio con una advertencia. Lo que escucharemos a continuación es un audio registrado el 21 de junio de 2020 por las enfermeras de la sala neonatal de cuidados intensivos del Hospital II de Tarapoto. Además de la tensión en las voces, vamos a escuchar un sonido muy molesto.

Audio, voz de enfermera: Siendo las 05:30, el oxígeno se va del Hospital II de Tarapoto, nosotros en neo UCI ventilando al bebé que está con cianosis generalizada. Ven los parámetros, no tenemos, estamos dando ventilación a presión positiva con oxígeno ambiental porque no tenemos oxígeno.

Narrador: Ese sonido, agudo y persistente, es el que producen las alarmas que se activan cuando ocurre una caída de presión de los oxímetros. Es el ruido de la falta de oxígeno.

Audio, voz de enfermera: Todos los oxímetros están que suenan porque no hay presión. Los bebés desaturando y acá tengo bebés, en la cama 10, saturación 50, también sin oxígeno, ventilador también conectado al balón hasta donde alcance el oxígeno. Esta es la situación de la UCI

Narrador: En los meses que lleva la emergencia sanitaria por Covid 19, hemos sabido de muchas cosas que han fallado o faltado y que han sido muy graves: camas en los hospitales, en las unidades de cuidados intensivos, falta de medicamentos, de personal, falta de información. Hemos visto a las familias hacer filas ante las puertas de los hospitales o ante los locales que aún hoy, siguen vendiendo el oxígeno a precios de escándalo.

Audio, voz de periodista: Señora, ¿usted necesita llenar su tanque de oxígeno?

Voz de testimoniante: Mire señorita yo estoy llamando desde el día de ayer al SAMU porque mi tía es una reincidente y no la quieren llevar en una ambulancia. Ella se está atendiendo en el Callao. No me importa el precio de pagar el tanque, lo que quiero es la salud de mi tía, no me hacen casos. Está en el asilo de ancianos del Callao. Acá al frente hay una empresa donde me han mandado. Llego y me dicen que tengo que llevar una ficha covid, entonces le digo “joven, acá le vengo con la ficha”. He venido con esta orden y he estado preguntando por tal señor por el asilo de ancianos y me dice: “tu balón en una semana sale”.

Narrador: Cuando se trata de enfermedades que ya conocemos podemos distinguir perfectamente entre quienes sufren la dolencia y quienes se encargarán de aliviarla. Una línea imaginaria separa a quienes enferman de quienes curan, a quienes atienden de quienes son atendidos. Pero el covid 19 ha desdibujado esa línea. La magnitud de la pandemia nos ha puesto en peligro a todos y a todas, y el propio sistema de salud se ha visto en riesgo.

Audio, voz de testimoniante: Hola, me llamo Paul Meléndez, soy médico residente del primer año de cirugía general en el Hospital Regional de Iquitos. Me contagié del COVID 19 en la emergencia de mi hospital, haciendo la batalla frente a esta pandemia. Necesito ser llevado a Lima, no tengo familia acá, yo soy de Lima. Solo he venido a hacer la especialidad por acá (tose). Por favor requiero apoyo ya que no recibo respuesta ni de mi ministerio ni de Essalud. El Colegio Médico está tratando de hacer lo posible (tose) pero me refieren que todo depende del MINSA. Necesito apoyo porque tengo miedo de morir, por favor”.

Narrador: Cuando el covid19 llegó al Perú sabíamos que nos encontraba mal preparados. No teníamos políticas de prevención, ni un buen sistema de atención primaria, que es lo más próximo a la gente. La infraestructura hospitalaria era muy pobre, y en algunas regiones, incluso inexistente. Los trabajadores han estado muy mal pagados, la mayoría además, contratados en regímenes desventajosos. Por décadas el país no mejoró lo suficiente su capacidad para enfrentar males endémicos como la tuberculosis, la malaria o el dengue.

Sin pandemia, ya estábamos mal. Un signo de esta situación, lo encontrábamos en los problemas increíbles, hasta para conseguir una cita médica en alguno de los sistemas públicos.

Audio, voz de testimoniante: Yo vengo de otro departamento y mire, tengo acá una semana, con documentos he venido en traslado y hasta ahora no me atienden.

Voz de periodista: ¿Cuál es la gravedad de ustedes o del que se está atendiendo? ¿Es muy urgente que se atiendan en el consultorio?

Voz de testimoniante: Obviamente, me imagino que han esperado hace un mes los que han sacado cita y hoy tenían que atenderse y es lamentable que no haya atención

Narrador: Nuestra Constitución Política dice que “todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa”. Eso es lo que está escrito, pero lo que estamos experimentado crudamente con el covid19 es que esto está muy lejos de cumplirse. La pandemia nos está revelando todas las deficiencias de nuestro sistema de salud, nos está mostrando cuán vulnerable es nuestra ciudadanía. Para saber cómo llegamos a esta situación, echemos un vistazo a nuestra historia.

Dramatización de San Martín: El Perú es desde este momento libre e independiente por la voluntad general de los pueblos y por la justicia de su causa que Dios defiende. ¡Viva la patria! ¡Viva la libertad! ¡Viva la independencia!

Narrador: Al momento de declarar la independencia en Lima, el general San Martín estaba recuperándose de una grave enfermedad. Solo un par de semanas antes, él y sus tropas, azotadas por la malaria, habían recibido medicina y provisiones enviadas por el gobierno de O’Higgins en Chile, a quien San Martín debió pedir auxilio. Con un general y sus soldados convalecientes, la Expedición del Sur ingresó a la ciudad el 10 de julio de 1821 para declararnos independientes el 28 de julio.

El Perú REPUBLICANO nació un día en que sus libertadores estuvieron enfermos.

(Música)

Narrador: Parece que las enfermedades nos acompañan hace mucho. De hecho, si vamos un poco más atrás en la historia, podemos hablar de la terrible relación entre la invasión española y la presencia simultánea de tres grandes enfermedades que diezmaron a la población en América: la gripe, el sarampión y, sobre todo, la viruela. Con millones de muertes, la conquista fue experimentada como un verdadero cataclismo que llevó al borde de la extinción a las sociedades que poblaban estas tierras.

Identidad: Este es Archivo Emergente, la pandemia y el país que imaginamos, un podcast del Proyecto Especial Bicentenario.

Narrador: La historia nos dice mucho acerca de cómo nuestra relación con la enfermedad expresa el tipo de sociedad que somos y el lugar que ha ocupado la salud en nuestro proyecto de país. Para responder a este y otros asuntos clave, buscamos a Marcos Cueto.

(Música)

Narrador: MARCOS CUETO es un historiador de la ciencia y la medicina. Ha estudiado las diversas etapas por las que ha pasado el sistema de salud de nuestro país y en latinoamérica, y en particular, ha publicado textos de referencia sobre las enfermedades y las epidemias. Para este episodio de ARCHIVO EMERGENTE, conversamos con él, como hacen los pacientes y los médicos, para tener un diagnóstico. Empecemos por conocer los antecedentes.

Marcos Cueto: Durante la mayor parte del siglo XIX existió un modelo muy fragmentado en que diferentes instituciones respondían a los problemas de salud como si fueran emergencias. Esas instituciones eran las municipalidades, la Iglesia, que estaba a cargo de los hospitales y los entierros, y una institución sui generis que llega hasta el siglo XX que se llamó la beneficencia, que era como una institución caritativa que administraba hospitales, que asociaba grupos privados y públicos y cofradías religiosas para atender los problemas de salud. El estado durante la mayor parte del siglo XIX no tuvo una política nacional con respecto a los problemas de salud. Ese fue el primer modelo.

Hay un segundo modelo que es durante buena parte del s XX, que comienza cuando se crea una dirección de salubridad en 1903 que aspira a ser un organismo nacional... Y un modelo que se asienta con la creación del Ministerio de Salud en 1935 pero fue un modelo inspirado en modelos europeos en los que la salud pública era una obligación del Estado y un derecho de los ciudadanos. Y ese tipo de Estado nunca existió en el Perú. Entonces ese anhelo de crear un organismo nacional nunca llegó a realizarse plenamente.

Y desde los años 80 y 90, cuando viene con más fuerza una influencia neoliberal se va a generalizar un modelo en que la salud ya no es una obligación del Estado sino una intervención costo efectiva para atender algunas de las urgencias sanitarias de la población y para ayudar al crecimiento económico. Esos han sido los tres grandes modelos y este último es el que ha predominado en las últimas décadas y con el que nos ha encontrado la epidemia del covid 19.

Audio poema: “Jamás, señor ministro de salud, fue la salud más mortal
y la migraña extrajo tanta frente de la frente
Y el mueble tuvo en su cajón, dolor,
el corazón, en su cajón, dolor,
la lagartija, en su cajón, dolor”

Narrador: Este poema habla del dolor, de la precariedad y de la soledad. Su autor, César Vallejo, nos enfrenta a la evidencia del sufrimiento humano y a su terrible permanencia. Pero con su célebre verso final nos llama a rebelarnos ante esta realidad porque nos quiere en acción: “Hay hermanos, muchísimo que hacer”

Sin duda. La pregunta que nos hacemos hoy es por qué todo eso que se tenía que hacer, no se hizo. Marcos Cueto nos señala que en el Perú se ha instaurado un sistema nacional de salud que es la sumatoria de muchos programas verticales pensados para responder a distintas enfermedades antes que para prevenirlas o para transformar las condiciones sociales y materiales que las exacerban. Las consecuencias de no tener un enfoque holístico son muy graves.

Marcos Cueto: Un problema ha sido la insuficiencia de la creación de un sistema nacional de salud y un segundo problema es que ningún sistema de salud es efectivo si es que no se atiende a las desigualdades sociales que en última instancia alimentan muchas epidemias y enfermedades infecciosas. Es decir, si no existen programas sociales para reducir la pobreza, ningún sistema de salud ni el mejor sistema de tratamiento o prevención va a reducir los problemas de salud. 

El Perú se ha distinguido en América Latina por ser uno de los países con mayor incidencia de enfermedades respiratorias. El covid tiene características de difusión parecidas a las enfermedades respiratorias. Es por supuesto producida por otro microorganismo, pero el hacinamiento, el patrón de urbanización sin saneamiento, la mala alimentación que disminuye la resistencia del organismo, todo eso está en las enfermedades respiratorias como los determinantes sociales de las enfermedades respiratorias y también están en el covid. Entonces uno se puede preguntar qué se ha hecho para disminuir los determinantes sociales de las enfermedades respiratorias en las últimas décadas. Lo que no está definido todavía me parece es qué va a hacer el Perú en el futuro, más allá de tratar a los enfermos del covid y que se rehabiliten y se curen y bajar lo máximo posible la mortalidad, el problema es cómo en el futuro vamos a disminuir los factores que provocan las enfermedades respiratorias y otras enfermedades prevenibles

Narrador: Marcos Cueto nos habla entonces de dos grandes y viejos problemas que afectan nuestro presente: que no hemos logrado tener un sistema universal de salud, y que no hemos enfrentado la desigualdad, es decir, los determinantes sociales de la salud.

Si la pobreza y la precariedad no se superan, las enfermedades más duras nos seguirán afectando de gran modo, sobre todo a los más pobres. Y cuando las cosas lleguen a crisis, no habrá institucionalidad que aguante esta demanda. Un ejemplo de este círculo vicioso ya nos lo ha dado hace poco tiempo otra epidemia, la del cólera en la década de 1990.

Marcos Cueto: Cuando comenzó la epidemia del cólera el gobierno de Fujimori estaba yendo hacia un sesgo autoritario y totalmente neoliberal, sin embargo dentro de sus primeros asesores y su primer gabinete habían personas que todavía no participaban plenamente de esa propuesta. Entre ellos su primer ministro de salud, que fue Carlos Vidal Layseca, un peruano muy distinguido de la Organización Panamericana de la Salud y que al comienzo de la epidemia aplicó medidas racionales recomendadas por las agencias mundiales de salud. Pero en medio de la epidemia Fujimori cambió de ministro, eh cambió porque y eh seguramente algunos recuerdan de que Fujimori comió un ceviche en el restaurante Costa Verde diciendo de que en verdad la culpa la tenían los sucios... 

Narrador: Es verdad. En pleno brote de cólera, y pese a las recomendaciones que el Ministerio de Salud hacía a la población de solo consumir pescados y mariscos cocidos, el Presidente Fujimori hacía apariciones públicas probando cebiches, junto a sus ministros.

Más que el mandato de salud, importaban las cifras en picada del sector pesquero, en medio de una economía que todavía no respondía al “shock” aplicado a inicios de la década. El Ministro de salud, renunció. Le llamaron “la guerra del cebiche”.

Es decir, el problema no era estar expuesto al pescado contaminado con la bacteria del cólera, sino la gente, que era sucia y no tenía cuidado al preparar los alimentos, dejando así de lado las condiciones sanitarias de las mayorías, para las que no siempre había disponible agua, o combustible suficiente para hervir los alimentos. Cueto explica que en las respuestas a las epidemias pueden reconocerse tres momentos: primero se la niega o minimiza, luego, ya una vez que es evidente, se negocian sus significados y las acciones a tomar, pero al final, ante lo que ya es incontrolable, se buscan culpables y se apelan a estigmas.

Marcos Cueto: Es un recurso común de las epidemias de echarle la culpa a los otros de una epidemia por ejemplo como está haciendo ahora Trump con China o con la OMS, ¿no? Fujimori, rápidamente, avanzadas algunas semanas de la epidemia, decidió una respuesta autoritaria y culpar a las víctimas.

Casi todas las epidemias que hemos tenido en Perú y en otras partes del mundo vienen con un estigma que muchas veces está asociado a una justificación de las diferencias sociales, o a la discriminación que existe con respecto a algún grupo social, por ejemplo en las epidemias de peste bubónica que fueron comunes en la costa peruana a comienzos del siglo veinte, generalmente se echaba la culpa de la epidemia a los chinos, ¿no?, que era un grupo muy pobre en ese momento que vivía en varias ciudades de la costa, más adelante cuando empezó la epidemia del sida de los años ochenta, los culpables naturales eran los homosexuales, y Fujimori le echó la culpa a los sucios, ¿no?, como si ellos les gustase vivir en condiciones insalubres que era lo que multiplicaba la enfermedad. Entonces en salud existió algo perverso parecido de que los enfermos eran culpables de su propia suerte, por no seguir las reglas higiénicas, sin cuestionar en absoluto las posibilidades de seguir esas reglas higiénicas en contextos totalmente precarios como el de las zonas urbano marginales o en muchas zonas rurales. Entonces era una manera de justificar la falta de acción gubernamental con respecto al agua, al desagüe y una manera de volver a justificar la existencia de pobres en una sociedad en la que se tendía a tolerar las desigualdades sociales.

Marcos Cueto: Hemos vivido un Estado que muchas veces tenía las prioridades macroeconómicas más claras que las prioridades sociales Entonces en epidemias anteriores, en enfermedades endémicas anteriores, ha habido muchas veces estas respuestas temporales, estos parches que no han solucionado los problemas sociales que alimentan las epidemias y hemos creado un círculo vicioso entre epidemias y pobreza y soluciones temporales que lo que hacen no es más que postergar las emergencias sanitarias. Entonces eso ha llevado a lo que yo he llamado para el caso de la salud en una cultura de sobrevivencia, que muchas veces las medidas de salud son pensadas de cómo salir de la crisis, pero no pensadas en el largo plazo. 

Narrador: Parches y sobrevivencia entonces. Pero nuestra historia no ha sido solo eso. Cueto también nos habla de muchos esfuerzos críticos y ciudadanos que han buscado en el siglo XX, proponer otros modos de encarar las enfermedades y construir el derecho a la salud. Y aunque el pasado parece traernos duras evidencias, nosotros queremos rescatar esta rica tradición, creativa, solidaria, que es la tradición con la que podríamos enganchar para soñar y construir un país que ampara a su gente.

Marcos Cueto: Creo que al lado de estas propuestas autoritarias y verticales y temporales a las emergencias, casi siempre han existido esfuerzos de hacer una salud comunitaria, plural, más basada en la prevención, en las alianzas sociales que uno los encuentra en diferentes épocas de la historia del Perú. Uno de los casos más importantes en el siglo XX fue el de un médico de Puno que se llamó Manuel Nuñez Butrón que hizo un esfuerzo de un programa trilingüe en español, en quechua y aymara para hacer programas de prevención contra la viruela y el tifus y a lo largo del siglo veinte uno encuentra otros instancias de intentar hacer esfuerzos más holísticos de la salud. Había en San Marcos un instituto de medicina social dirigido por Carlos Enrique Paz Soldán que también desarrolló varios programas importantes. Había un médico muy importante que se llamó Hugo Pesce y que desarrolló varios programas de salud rural. En la epidemia del sida las organizaciones no gubernamentales del perú y los activistas cumplieron un rol muy destacado en que hicieron de la lucha contra el sida no solo una lucha para recibir prevención y tratamiento sino para cuestionar desde la salud pública la falta de respeto a los derechos humanos, la discriminación, tratar a veces asuntos que no le gusta al ministerio de salud como la política de precio de medicamentos. En la epidemia del colera hubo grupos en casi todas las zonas urbano marginales que se organizaron para responder de una manera más racional a la epidemia, ¿no? El problema es que muchas veces ha faltado articulación entre ellos y ha faltado sustentabilidad, ha faltado un trabajo de largo plazo.

Mi impresión es que el Perú ha comenzado una transición que no acaba de terminar, de algunos rasgos de ese modelo vertical, neoliberal, que algunos rasgos de ese modelo aún se mantienen, se ha agregado una cuota de democratización que tiene que ver mucho con los derechos políticos, pero todavía no completamente con los derechos sociales de los ciudadanos y que esa transición entre un estado neoliberal y otras posibilidades, un estado más inclusivo, más democrático, no se ha dado completamente en el Perú.

Narrador: En agosto de 2020, las cifras de contagios y muertes por Covid19 en el Perú revelan una grave situación. Y los pronósticos no son para nada buenos. Las cifras seguirán siendo grandes, y nos quedan meses para vislumbrar el final de esta crisis. La pandemia nos ha mostrado tanto graves falencias como tradiciones solidarias que le permiten a la ciudadanía resistir, que nos han permitido identificar de modo claro los problemas y también posibles soluciones de largo plazo que no se pueden ya postergar. Y al pensar en ese largo plazo, cabe preguntarse qué tipo de país queremos y qué lugar tiene el derecho a la salud en ese país que queremos

Marcos Cueto: Espero que ahora se pueda lograr. Espero con optimismo lo mejor, que tengamos políticas que superen lo que hemos hecho hasta ahora, que recojan lo mejor de lo que hemos hecho, que en parte está relacionado a esta tradición más popular de hacer ciencia y medicina, pero la definición de lo que va a pasar depende mucho de nosotros mismos y de la habilidad que tengamos para pensar no solamente en responder a la emergencia del presente, sino para definir estrategias, alianzas y coaliciones en el mediano y el largo plazo. En ese sentido soy optimista y creo que y espero que después de la epidemia no regresemos a los errores que hemos tenido en el pasado en la historia de la salud.

Narrador: En este episodio de ARCHIVO EMERGENTE hemos tratado de entender las razones de la distancia entre el ideal de la salud como un derecho y la terrible realidad que nos muestra el covid19. Hemos buscado algunas respuestas en la historia, no con un ánimo fatalista sino para reflexionar sobre qué lugar ha tenido la salud en nuestro proyecto de país, y también para pensar qué lugar queremos que ella tenga ahora, que cumplimos 200 años de vida republicana.

Cierre: Gracias por acompañarnos en este primer episodio de ARCHIVO EMERGENTE, un podcast del Proyecto Especial Bicentenario del Ministerio de Cultura, para pensar el pasado, el presente y el futuro del Perú, a la luz de la pandemia.

Puedes encontrar este y los demás episodios del podcast en nuestra página web: www.bicentenario.gob.pe/biblioteca, en Spotify o en tu plataforma de podcast favorita.

ARCHIVO EMERGENTE es desarrollado y producido por la Unidad de Gestión Cultural y Académica del Proyecto Especial Bicentenario. Este episodio contó con la participación de Marcos Cueto y José Carlos Agüero. Incluye extractos del poema “Los nueve monstruos” de César Vallejo. La coordinación y locución estuvo a cargo de Bertha Prieto Mendoza y la dirección general fue de Jaime Vargas Luna, ambos de la Unidad de Gestión Cultural y Académica del Proyecto Especial Bicentenario.

Recuerda que puedes descargar y retransmitir este y todos los podcast del Proyecto Especial Bicentenario en tus redes sociales. Si eres maestro o maestra, estaremos muy felices si los usas con tus estudiantes. Y si eres un profesional de radio, siéntete libre de usarlos en tu programación.